Inibidores da colinesterase

Inibidores da colinesterase, ou agentes anticolinesterásicos são aqueles capazes de inibir ou inativar a atividade da enzima acetilcolinesterase (AChE), uma das enzimas mais importantes e necessárias ao pleno funcionamento do sistema nervoso de humanos, de outros vertebrados e de insetos, resultando em um aumento da atividade da acetilcolina. Os inseticidas anticolinesterásicos são representados pelos carbamatos e organofosforados. Esses são representados por uma larga variedade de estruturas químicas.

Os inseticidas do grupo dos organofosforados podem ser compostos fosforados, que são derivados do ácido fosfórico ou pirofosfórico, tiofosforados – derivados do ácido tionofosfórico ou ditionofosfórico, ou clorofosforados, quando possuem átomos de cloro em sua molécula. Os carbamatos são devivados do ácido carbâmico ou do ácido Nmetilcarbâmico.

http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mXII.orga.htm             

Toxicocinética

Os agrotóxicos inibidores da colinesterase são bem absorvidos por todas as vias: digestiva, respiratória e dérmica. Essa propriedade é decorrente da alta lipossolubilidade desses compostos.

São biotransformados por enzimas oxidases, hidrolases e transferases, ocorrendo no fígado, principalmente por hidrólise, oxidação e conjugação com a glutationa.

Após a absorção, são rápida e amplamente distribuídos para vários tecidos e órgãos, atingindo concentrações maiores em fígado e rins. Alguns organofosforados altamente lipofílicos depositam-se no tecido adiposo e são liberados gradualmente durante vários dias após a exposição. Os carbamatos não se acumulam no organismo.

Os organofosforados atravessam facilmente a barreira hematoencefálica, enquanto os carbamatos não penetram efetivamente no sistema nervoso central, resultando em menortoxicidade neurológica.

A meia-vida varia muito, dependendo da estrutura química do composto e da quantidade a que foi exposto o paciente, desde minutos até várias horas. A principal via de eliminação é a urinária, sendo uma menor quantidade eliminada via fecal e no ar expirado. A maioria dos compostos são eliminados nas primeiras 48h, porém alguns persistem por longos períodos no organismo.

 

Toxicodinâmica

A acetilcolina é um neurotransmissor responsável pela transmissão do impulso nervoso no sistema nervoso central, na placa mioneural e nas fibras pré e pós-ganglionares parassimpáticas e pré-ganglionares sudoríparas, músculo piloeretores e alguns vasos sanguíneos.

Quando um impulso nervoso é transmitido por um neurônio parassimpático e atinge o final do nervo, a acetilcolina estocada em vesículas é liberada na sinapse ou junção neuromuscular. Em 2 a 3ms a acetilcolina liberada interage com os receptores pós- sinápticos levando a estimulação da fibra nervosa ou do músculo.

A acetilcolinesterase (AChE) é uma enzima responsável pela rápida degradação hidrolítica do neurotransmissor acetilcolina nos produtos inativos colina e ácido acético. A AChE serve como agente regulador da transmissão nervosa reduzindo a concentração de acetilcolina.

O organismo humano apresenta dois tipos de colinesterase (enzimas com propriedade de hidrolisar ésteres): a acetilcolinesterase e a pseudocolinesterase. A primeira está presente no SNC, SNP, músculos esqueléticos e eritrócitos. A segunda localiza-se principalmente no plasma, fígado e intestinos. Está também presente em celular gliais, mas não em neurônios. O papel da pseudocolinesterase ainda não está bem definido. As duas enzimas são inibidas pelos organofosforados e carbamatos.

A toxicidade dos carbamatos e organofosforados é decorrente da inibição da acetilcolinesterase impedindo a hidrólise da acetilcolina, o que resulta em acúmulo desse neurotransmissor nas fendas sinápticas e maior ativação dos receptores nicotínicos e muscarínicos. Os receptores muscarínicos estão presentes nas células efetoras estimuladas pelos neurônios pós-ganglionares do sistema parassimpático e pelos ganglionares colinérgicos do sistema simpático. Os nicotínicos encontram-se nas sinapses entre os neurônios pré e pósganglionares

de ambos os sistemas (simpático e parassimpático) e também nas membranas

das fibras musculares esqueléticas ao nível da junção neuromuscular. A hiperestimulação desses receptores é responsável pelo quadro colinérgico agudo e também por um quadro clínico geralmente mais grave e prolongado após a exposição aguda aos INCHE, caracterizado como síndrome intermediária. O sofrimento muscular e a síndrome intermediária ocorrem devido à ação excessiva da ACh na placa mioneural, levando a um período prolongado de despolarização e conseqüente alteração da permeabilidade da membrana juncional.

Manifestações clínicas

A sintomatologia das intoxicações por anticolinesterásicos é decorrentes do acúmulo de acetilconlina nos tecidos nervosos e órgãos efetores, gerando sinais e sintomas relacionados com suas ações muscarínicas, nicotínicas e no sistema nervoso central.

O quadro sintomatológico varia quanto à velocidade de instalação, gravidade e duração. A variação é decorrente das diferenças na via de introdução, magnitude da exposição e da estrutura química do composto. Os efeitos sistêmicos geralmente são rápidos e se instalam num prazo que vai de poucos minutos a cerca de duas horas após a exposição.

As manifestações muscarínicas são resultado da estimulação de receptores em músculos lisos, coração e glândulas exócrinas. Geralmente são as primeiras a aparecerem. Sinais e sintomas comumente observados incluem sensação de opressão no peito, dispnéia, roncos, sibilos e estertores, que estão ligados à broncoconstricção e hipersecreção brônquicas.

Outras importantes manifestações muscarínicas são sialorréia, lacrimejamento abundante, miose, aumento da sudorese, diurese freqüente e involuntária, aumento da motilidade gastrointestinal provocando náuseas, vômitos, cólicas abdominais, tenesmo e diarréia.

O acúmulo de acetilcolina em terminações motoras para músculos esqueléticos, gânglios autonômicos simpáticos e medula adrenal, leva a liberação de adrenalina e noradrenalina. As manifestações clínicas decorrentes desse mecanismo são conhecidas como nicotínicas. Dentre os efeitos musculares observa-se fadiga e fraqueza, seguidas por contrações involuntárias, câimbras e fasciculações localizadas, que evoluem para miofasciculações generalizadas. Pode-se também observar palidez cutânea e hipertensão.

Diagnóstico laboratorial

A determinação da atividade da acetilcolinesterase (AChE) plasmática e eritrocitária é utilizada na avaliação das exposições aos agrotóxicos. Embora a dosagem dos níveis da colinesterase eritrocitária seja mais específica para as intoxicações, a dosagem dos níveis de colinesterase plasmática é mais utilizadas por ser mais prática e sensível. A colinesterase eritrocitária é a mesma isoenzima encontrada nas sinapses nervosas, o que reflete com mais acurácia os efeitos neurotóxicos do envenenamento por anticolinesterásicos. É necessário

uma diminuição de 15% dos valores da colinesterase sanguínea em indivíduos com níveis normais de atividade enzimática plasmática e eritrocitária para ser considerado indicativo de exposição a agrotóxico. Na avaliação das exposições ocupacionais, uma redução da atividade enzimática de 30% em relação ao valor da pré-exposição constitui o limite de tolerância biológica. A colinesterase decresce em geral 50% do seu valor normal antes que sintomas de intoxicação apareçam. A colinesterase plasmática é afetada mais rapidamente e reflete com segurança a exposição ao composto organofosforado ou carbamato. É sempre aconselhável a sua determinação na fase inicial da exposição ocupacional e nas intoxicações agudas. A colinesterase plasmática é regenerada mais prontamente, enquanto a eritrocitária, afetada mais tardiamente, reflete com maior precisão o nível de exposição. A variação individual da AChE eritrocitária oscila em torno de 10%, enquanto a oscilação plasmática corresponde a uma média de 14,5%. Cerca de 3% da população em geral possui níveis baixos de colinesterase sérica devido a fatores genéticos.

É importante salientar que a AChE pode ser inibida sem que necessariamente ocorra intoxicação por agrotóxicos. Nesse caso, deve-se considerar a produção no fígado da pseudocolinesterase, que apresenta uma atividade marcadamente afetada em diversas

moléstias hepáticas, nos estados de desnutrição e por fatores endócrinos.

A atividade da colinesterase, pode estar aumentada em situações de

hipercolesterolemia, obesidade com trigliceridemia, no hipertireoidismo, no parkinsonismo e quando do uso de benzodiazepínicos, andrógenos, antibióticos e da insulina. Encontra-se diminuída durante a gravidez, na hipocolesterolemia, nos estados de desnutrição, alcoolismo, na cirrose hepática, na tuberculose, dermatomiosite, artrite reumatóide, anemias, infecções agudas e durante o uso de fenotiazínicos, outras doenças que cursem com diminuição da albumina sérica e nos envenenamentos com compostos mercuriais orgânicos. Outras

drogas também levam à diminuição da atividade enzimática: sulfatos, fluoretos, citratos, fenotiazinas, codeína e outros.

A cromatografia de camada delgada e a cromatografia gasosa podem ser utilizadas para detectar organofosforados e carbamatos ou seus metabólitos em amostra de sangue, urina e lavado gástrico, nos casos onde exista dificuldade diagnóstica. Geralmente, ela não é necessária, uma vez que o diagnóstico pode ser feito com base na sintomatologia e na dosagem de AchE. A identificação do tipo de INCHE é útil para administração precoce do antídoto específico, pralidoxima, no caso da intoxicação por organofosforado.

http://www.google.com.br/imgres?q=organofosforado+veneno&um=1&hl=ptBR&biw=1280&bih=705&tbm=isch&tbnid=FoSGTq2U4ELcHM:&imgrefurl=http://entreasentranhas.blogspot.com/2011/08/ccjaprovaproibicaoagrotoxico.html&docid=Q0baIBszTFzPCM&imgurl=http://3.bp.blogspot.com/3ygVrXgqqzw/TkAMiDZwVvI/AAAAAAAAAXI/nbHTsstew7k/s400/AGROT%252525C3%25252593XICOS.jpg&w=24&h=191&ei=02lTsPhAsLq0gH6mej5DQ&zoom=1&iact=hc&vpx=414&vpy=364&dur=123&hovh=152&hovw=211&tx=121&ty=73&sig=117092425858666671193&page=1&tbnh=149&tbnw=193&start=0&

 ndsp=16&ved=1t:429,r:12,s:0

 

LANZARIN, Leonardo Depiere. INTOXICAÇÕES POR AGROTÓXICOS  ANTICOLINESTERÁSICOS – POPULAR “CHUMBINHO” Estudo dos registros do CIT/SC. Trabalho de Conclusão de Curso- Universidade Federal de Santa Catarina. Disponivel em: http://www.bibliomed.ccs.ufsc.br/SP0147.pdf

Organofosforados e carbamatos- verdadeiros venenos

Os organofosforados e carbamatos representam a principal classe de inseticidas envolvidos nos casos de intoxicação. Estes compostos inativam as enzimas acetilcolinesterase plasmática e eritrocitária, causando elevação nos níveis de acetilcolina, levando a uma síndrome colinérgica aguda, com o surgimento de sinais e sintomas muscarínicos, nicotínicos e no Sistema Nervoso Central (SNC), sendo estas manifestações dependentes da dose e da via de exposição envolvidas na ocorrência.

No Brasil, dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) mostraram que foram registrados 9.914 casos de intoxicação por inseticidas nos 31 dos 37 Centros de Informações e Assistência Toxicológica espalhados pelo país em 2006. Destes casos, 190 (1,9%) resultaram em mortes.

http://www.google.com.br/imgres?q=carbamato+toxicologia&um=1&hl=ptBR&biw=1280&bih=705&tbm=isch&tbnid=hmm0RCrlpZu8UM:&imgrefurl=http://www.protecao.com.br/site/content/noticias/noticia_detalhe.%3DJay4A5yA&docid=z2mbj3AmFvIzMM&imgurl=http://www.protecao.com.br/upload/protecao_noticia/2340.jpg&w=336&h=320&ei=tuelTqbZIrb0QHj95mTDg&zoom=1&iact=187&vpy=139&dur=1851&hovh=219&hovw=230&tt=100&ty=109&sig=117092425858666671193&page=1&tbnh=160&tbnw=168&start=0&ndsp=15&ved=1t:429,r:10,s:0

Neste trabalho houve uma análise retrospectiva de fichas epidemiológicas referentes à intoxicação por inseticidas inibidores das enzimas colinesterases pertencentes ao Centro de Controle de Intoxicações do Hospital Universitário Regional de Maringá (CCI/HUM), localizado na região Noroeste do Estado do Paraná, Brasil. Quanto às circunstâncias das intoxicações, as tentativas de suicídio representaram 257 casos (48,5%), a exposição ocupacional 140 casos (26,5%), e a exposição acidental 124 (23,5%).

O número de casos de intoxicação envolvendo inseticidas inibidores das colinesterases pode estar associado diretamente à freqüência do uso destes produtos no cultivo de grãos, tais como soja e milho. Outro aspecto que contribui para a ocorrência de intoxicação é a falta de cuidado, higiene, informação ou controle adequado durante utilização destes produtos, associado ao fácil acesso, disponibilidade e condições inadequadas de estocagem.

Reconhecer precocemente este tipo de ocorrência, bem como estabelecer uma maior vigilância em saúde quanto à utilização de agrotóxicos são atitudes de extrema relevância a fim de diminuir o número de casos e a gravidade das intoxicações por estes compostos.

 

http://www.google.com.br/imgres?q=carbamato+toxicologia&um=1&hl=ptBR&biw=1280&bih=705&tbm=isch&tbnid=7C3GP37ebYM4TM:&imgrefurl=http://www.ciclovittal.ordpress/multiprofissionais/toxicidadedosagrotoxicos&docid=CsnzaUy1gSM1NM&imgurl=http://www.ciclovittal.com/wordpress/wpcontent/uploads/2011/09/agrotoxico.jpg&w=500&h=367&ei=tuelTqbZIrb0QHj95mTDg&zoom=1&iact=hc&vpx=188&vpy=299&dur=72&hovh=192&hovw=262&tx=139&ty=118&sig=117092425858666671193&page=2&tbnh=145&tbnw=201&start=15&ndsp=19&ve=1t:429,r:0,s:15

·         OLIVEIRA, Magda; BURIOLA, Aline. GRAVIDADE DAS INTOXICAÇÕES POR INSETICIDAS INIBIDORES DAS COLINESTERASES NO NOROESTE DO ESTADO DO PARANÁ, BRASIL. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2009 dez;30(4):648-55

FATORES MODIFICANTES DA DOSE-RESPOSTA

Relação dose-resposta e fatores modificantes:

                                “Somente a dose correta diferencia o veneno do remédio." (PARACELSUS)

Acredita-se que, quanto maior a dose, maior e mais intensos (quanti e/ou qualitativamente) serão os efeitos e que deve existir uma condição de exposição que seja segura para a saúde humana, com exceção das substâncias mutagênicas.

Existem dois tipos de curvas dose-resposta:

1. Para efeitos que apresentam limiar de segurança (“threshold”): a curva geralmente tem a forma de uma curva sigmóide e baixas doses não são tóxicas, já que o organismo tem capacidade para biotransformar o agente tóxico, bem como reparar eventuais injúrias que tenham sido causadas. O ponto no qual a toxicidade começa a se manifestar é conhecido como limite de segurança (“threshold”).

 2. Para efeitos que não apresentam limiar de segurança (“threshold”): a curva é linear, pois se assume que qualquer dose produzirá um efeito deletério. Esse tipo de curva é usada para agentes mutagênicos.

 

É essencial lembrar que mais do que da dose administrada, a resposta é função da concentração do AT que interage com o receptor biológico; e que a concentração do AT no sítio de ação é dependente das duas primeiras fases da intoxicação. Exposição é a medida do contato entre o agente e a superfície corpórea do organismo e sua intensidade depende de fatores, tais como:

Via ou local de exposição

As principais vias de exposição, através das quais os agentes são introduzidos no organismo são:

            - via gastrintestinal (ingestão)

            - via pulmonar (inalação)

            - via cutânea (contato)

            Embora não tão importante para a Toxicologia como estas três, existe também a via parenteral. A via de introdução influi tanto na potência quanto na velocidade de aparecimento do efeito tóxico. A ordem decrescente de eficiência destas vias é: via endovenosa > pulmonar > intraperitoneal > sub-cutânea > intra muscular > intra-dérmica > oral, cutânea.

       A variação da dose resposta também influenciada pela distribuição do fármaco no organismo.  Normalmente a distribuição ocorre rapidamente e a velocidade e extensão desta, dependerá do fluxo sangüíneo, da velocidade de difusão nas interfaces sangue-tecido a qual é dependente do coeficiente de partição e do grau de ionização, da permeabilidade da membrana e da afinidade do tecido pelo composto. Esses fatores são agrupados em duas categorias, os fatores ligados a substancia e fatores ligados ao organismo.

 

FATORES LIGADOS A SUBSTÃNCIA:

• Lipossolubilidade e grau de ionização-
• Afinidade química do agente – durante a distribuição, o agente alcançará o seu sítio alvo, que é o órgão ou tecido onde exercerá sua ação tóxica, mas, poderá, também, se ligar a outros constituintes do organismo, concentrando-se em algumas partes do corpo. Em alguns casos, estes locais de maior concentração são também os sítios de ação e disto resulta efeitos altamente prejudiciais. É o caso do monóxido de carbono para o qual o sangue representa, tanto o local de concentração quanto o de ação tóxica. Mas pode ocorrer acumulo em alvos distintos do de ação, como por exemplo o chumbo que é armazenado nos ossos e atua nos tecidos moles. Este acúmulo do agente tóxico em outros locais que não o de ação, funciona como uma proteção ao organismo, uma vez que previne uma elevada concentração no sítio alvo. Os agentes tóxicos nos locais de concentração estão em equilíbrio com sua forma livre no sangue e, quando a concentração sangüínea diminui, o agente que está concentrado em outro tecido é liberado para a circulação e daí pode atingir o sítio de ação.

FATORES LIGADOS AO ORGANISMO:

• Fluxo sangüíneo – quanto maior a irrigação de um órgão, maior será o contato do toxicante com o mesmo. Dessa forma, órgãos como o fígado, os rins e baço, que recebem cerca de ¾ do fluxo sangüíneo do organismo, tendem a acumular os agentes tóxicos. Nesse aspecto, os rins merecem destaque porque, embora representem menos de 1% do peso corporal, recebem de 20 a 25% do débito cardíaco.
• Conteúdo de água ou lipídio de órgãos e tecidos – os agentes tóxicos se fixarão em órgãos ou tecidos de acordo com sua afinidade por esses conteúdos. Por exemplo, substâncias lipossolúveis como solventes orgânicos e compostos organomercuriais, terão preferência por tecidos ricos em gordura como o SNC e, nesse caso, os efeitos de suas ações tóxicas serão decorrentes dessa localização. Por outro lado, compostos inorgânicos ionizáveis e solúveis em água fixam-se,      preferencialmente, nos rins como, por exemplo, o mercúrio inorgânico, que lesa o parênquima desse órgão.
• Integridade do órgão – a lesão de um órgão pode determinar a acumulação do toxicante. O mercúrio inorgânico, por exemplo,      tem afinidade pelo tecido renal, porém, danifica o néfron, o que pode causar oligúria ou anúria, o que dificulta sua eliminação e aumenta ainda mais sua deposição renal.

• Competição entre toxicantes - as proteínas plasmáticas não possuem sítios específicos de ligação e duas ou mais substâncias que se ligam ao mesmo sítio protéico, irão competir entre si por esta ligação. Esta competição pode ocorrer entre dois ou mais xenobióticos ou entre xenobióticos e substratos endógenos. Como conseqüência ocorrerá um aumento na concentração livre de uma das substâncias e, portanto, o risco de intoxicação. Ex.: sulfonamidas e bilirrubina competem pelo mesmo sítio da albumina; a varfarina (anticoagulante) é geralmente deslocado pelo ácido acetil-salicílico.

• Condições patológicas - algumas doenças alteram a conformação do sítio de ligação na proteína, outras alteram o pH do plasma e podem provocar a ionização do complexo agente-proteína e outras, ainda, modificam a quantidade de proteínas plasmáticas. Ex.: a síndrome nefrótica, que permite a eliminação da albumina através da urina, causando hipoalbuminemia.
• Concentração do agente - quanto maior a concentração do fármaco no plasma, maior a ligação protéica. Ex.: fenitoína. Se a concentração deste anticonvulsivante for muito elevada no plasma a ligação protéica aumenta mais do que o esperado e a fração livre disponível para a distribuição e ação é pequena. Neste caso o efeito terapêutico pode não ser alcançado.
• Concentração protéica - o aumento das proteínas plasmáticas resulta em maior ligação dos xenobióticos. Ex.: aumento de lipoproteína implica em maior ligação da imipramina.
• pH - para alguns toxicantes o pH do plasma altera a ligação às proteínas. Ex.: a teofilina terá uma maior ligação às proteínas plasmáticas quando o pH do sangue está aumentado.
• Idade - a concentração de algumas proteínas plasmáticas é alterada com a idade. Ex.: as crianças possuem quantidade de albumina menor do que o adulto. Conseqüentemente, os toxicantes que se ligam essencialmente à albumina estarão mais livres e serão mais rapidamente distribuídos, causando efeitos tóxicos mais severos, mesmo com doses não muito grandes.

Ligações celulares

Embora menos estudado que a ligação às proteínas plasmáticas, a ligação a outros tecidos exerce um papel muito importante na distribuição desigual dos agentes pelo organismo. A ligação de toxicantes a componentes teciduais poderá alterar significativamente a distribuição dos xenobióticos, já que a fração destes ligada aos tecidos será inclusive maior do que a ligada às proteínas plasmáticas. Sob o aspecto de ligação a xenobióticos, o tecido hepático e o renal têm um papel especial. Esses órgãos possuem elevada capacidade de se ligarem aos agentes químicos e apresentam as maiores concentrações destes (e também de substâncias endógenas), quando comparados com outros órgãos. Caso o paciente  apresente algum dano a esses órgãos a curva dose resposta pode ser modificada. 

Tecido adiposo

Como a lipossolubilidade é uma característica fundamental para o transporte por membranas, é lógico imaginar que os agentes tóxicos lipossolúveis, de uma maneira geral, poderão se concentrar no tecido adiposo. Os xenobióticos armazenam-se nesse local através da simples dissolução física nas gorduras neutras do tecido. 

Assim, um agente tóxico, com elevado coeficiente de partição óleo/água, pode ser armazenado no tecido adiposo em grande extensão e isto diminuirá a sua biodisponibilidade (concentração disponível para atingir o sítio alvo). O tecido adiposo constitui 50% do peso de um indivíduo obeso e 20% de um magro. Sendo o armazenamento um mecanismo de defesa, pode-se pensar que a toxicidade de uma agente químico será menor para a pessoa obesa como para uma pessoa magra. Mais real, no entanto, é pensar na possibilidade de um aumento súbito da concentração do agente tóxico no sangue e no sítio de ação, devido a uma rápida mobilização das gorduras.

Tecido ósseo

Um tecido relativamente inerte como o ósseo pode também servir como local de armazenamento de agentes químicos inorgânicos 
O armazenamento de xenobióticos no tecido ósseo poderá, ou não, provocar efeitos tóxicos no local. O chumbo não é nocivo para os ossos, mas o flúor pode provocar fluorose óssea e o estrôncio radioativo, osteossarcoma e outras neoplasias. 
Esse armazenamento não é irreversível. O agente tóxico pode ser liberado dos ossos por dissolução da hidroxiapatita pela atividade osteoclástica (destruição do tecido ósseo provocado pela ação dos osteoclastos, células do próprio tecido ósseo que têm tal função); aumento da atividade osteolítica (destruição do tecido ósseo provocada por substâncias químicas, enzimas, etc) pela ação do paratormônio, hormônio da paratireóide, que tem ação descalcificante óssea pois, se no lugar do cálcio o osso contiver um toxicante, este será deslocado para a corrente sangüínea, aumentando a sua concentração plasmática e por troca iônica.

Fatores que influem na absorção pelo TGI

            Além das propriedades físico-químicas dos AT, outros fatores poderão influir na absorção:

·      administração de EDTA: parece que este quelante altera a permeabilidade da membrana, por seqüestrar o cálcio presente na sua estrutura, facilitando assim, de maneira inespecífica, a absorção de ácidos, bases e substâncias neutras. Existe sempre entretanto, no caso da ingestão de minerais, a possibilidade do EDTA quelar o AT, o que resultaria em uma menor absorção do mesmo

·      conteúdo estomacal: a absorção será favorecida se o estômago estiver vazio, devido ao maior contato do AT com a mucosa.

·      secreções gastrintestinais, sua concentração enzimática, e sua acidez: estes sucos digestivos, seja por sua acidez iônica, seja por ação enzimática, podem provocar mudanças na atividade ou na estrutura química do agente, alterando assim a velocidade de absorção. Ex.: sabe-se que o pH estomacal das crianças não é tão ácido como o dos adultos. Isto implica em um desenvolvimento maior de microorganismos, principalmente Encherichia coli, microorganismo que reduz, no estômago, o nitrato à nitrito. Como as crianças possuem dietas ricas em nitratos, estes serão reduzidos a nitritos que são rapidamente absorvidos pela mucosa estomacal, causando, então, metemoglobinemia.

·      mobilidade intestinal: o aumento da mobilidade intestinal diminuirá o tempo de contato do agente tóxico com a mucosa e, consequentemente, a absorção neste local.

·      efeito de primeira passagem pelo fígado: as substâncias absorvidas no TGI entram na circulação porta e passam pelo fígado, podendo ser biotransformadas de maneira mais ou menos intensa. Através da secreção biliar serão excretadas no intestino, donde serão reabsorvidas ou excretadas pelas fezes. É o também chamado de ciclo entero-hepático. Este efeito pode ser responsável pela menor biodisponibilidade de algumas substâncias, quando estes são administradas por via oral.

            Alguns dos fatores que influem na absorção pelo TGI podem variar de  acordo com o sexo e, no sexo feminino, entre as gestantes e não gestantes. Este fato é importante na avaliação da intensidade de absorção de xenobióticos por essa via. A tabela 1 mostra as principais diferenças fisiológicas existentes entre homens e mulheres, gestantes e não gestantes, que podem influenciar a absorção pelo TGI.

 Tabela 1: Diferenças fisiológicas entre homens e mulheres que podem afetar a absorção de agentes tóxicos pelo TGI

Parâmetro	Diferença fisiológica	Diferença na absorção
pH suco gástrico	gestante>mulher>homem	altera absorção oral
motilidade intestinal	< nas gestantes	> absorção
esvaziamento gástrico	prolongado nas gestantes	> absorção

Referências:

  - Leite, E. M. A; Amorim, L.C.A; Noções Básicas de Toxicologia; Depto. Análises clínicas e toxicológicas faculdade de farmácia Universidade Federal de Minas Gerais

- Vale,N. B; Princípios de Farmacodinâmica de Drogas Anestésicas; Rev Bras Anestesiol 1994; 44: 1: 13 - 23

 

 

 

Monitorização terapêutica

O controle terapêutico trata do monitoramento das concentrações plasmáticas  de um fármaco com a finalidade de ajuste de dose e individualização da terapia farmacológica para determinado paciente. A utilização dos resultados de concentração plasmática de um fármaco está baseada no conceito da homogeneidade cinética, quando a resposta farmacológica está estreitamente relacionada à concentração desse fármaco no sítio receptor. 

Os estudos das concentrações em função do decurso de tempo após a administração  da medição à população  de pacientes tem fornecido informação sobre a faixa de concentração que é segura e efetiva no tratamento de doenças específicas.  Quando as concentrações plasmáticas estão abaixo do limite inferior dessa faixa, verifica-se que os efeitos benéficos terapêuticos não se manifestam, e o paciente se encontra em subterapia. Por outro lado, quando as concentrações plasmáticas estão acima do limite  superior dessa faixa, há grande probabilidade de que os efeitos terapêuticos sejam superados pelos efeitos adversos, e nessa situação o paciente manifesta os efeitos indesejáveis do fármaco, sendo a toxicidade registrada proporcional aos níveis plasmáticos aumentados para esse fármaco no paciente. 

Muitos fatores farmacocinéticos causam variabilidade na concentração de fármacos e, consequentemente, afetam a resposta farmacológica no regime de dose: 

·      Diferenças na capacidade individual de biotransformar e excretar o fármaco (fatores genéticos); 

·      Variação na absorção, estados da doença e ainda extremos de idade (recém-nascidos e idosos) afetam a absorção, a distribuição  e a eliminação  de fármacos; 

·      Interação de fármacos. 

A maior vantagem do monitoramento é a maximização dos efeitos terapêuticos , bem como a minimização dos efeitos tóxicos do fármaco.  O valor da monitorização terapêutica está limitado nas seguintes situações:

·         Quando a faixa de concentração plasmática terapêutica não está bem definida;

·         Quando a formação de metabólitos ativos dificulta o ajuste de dosagem pela determinação da concentração do fármaco inalterado;

·         Quando os efeitos tóxicos podem ocorrer tanto nas baixas quanto nas altas concentrações plasmáticas do fármaco.

Os seguintes grupos de fármacos são monitorados de rotina num laboratório de controle: antiarrítmicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antimicrobianos, anti-retrovirais, broncodilatadores, digitálicos, imunossupressores, lítio e quimioterápicos.

Monitorização terapêutica do fenobarbital

A epilepsia é um distúrbio da função cerebral que atinge cerca de 1% da população mundial. É uma condição cuja principal manifestação clínica é a ocorrência de convulsões, caracterizada por ataques súbitos com alteração ou não da consciência e movimentos involuntários ou movimentos musculares.

A farmacoterapia é o tratamento de escolha e dispõe de um arsenal de fármacos que previnem a ocorrência de crises convulsivas. Apesar de novas gerações de fármacos terem sido desenvolvidas nas últimas décadas com o intuito de minimizar efeitos adversos, o fenobarbital continua mantendo uma posição de destaque no tratamento da epilepsia.

Método analítico para determinação de fenobarbital

Embora técnicas de cromatografia gasosa ou cromatografia líquida de alta eficiência acoplada à espectrometria de massa apresentem maior sensibilidade e especificidade na determinação sérica de fenobarbital, muitos laboratórios de análises clínicas têm utilizado técnicas de imunoensaio, que apresentam menor custo e fornecem resultados rapidamente. Neste trabalho, as concentrações do fármaco no soro foram determinadas por meio do equipamento TDx-Abbott®, utilizando como método a Imunofluorescência Polarizada (Abbott, 1992).

Foram coletados 10 mL de sangue sem anticoagulante, e cada amostra foi centrifugada até a obtenção do sobrenadante. A curva de calibração foi realizada com seis calibradores, cujas concentrações variam de 0 a 80 ng mL-1. As amostras com concentrações superiores a 80 ng mL-1 foram diluídas com o tampão-fosfato, e o resultado foi corrigido pelo fator de diluição utilizado. Para cada bateria de exames, foram utilizados controles com concentrações de 15, 30 ou 50 μg mL-1.

PASTORE, M.E. Monitorização terapeutica do fenobarbital. Departamento de Anáçises Clínicas. Universidade Federal de Maringá.

Monitorização terapêutica de anticoagulantes orais

Os anticoagulantes orais do tipo cumarínico (ex. varfarina e acenocumarol) atuam através do bloqueio ao nível do hepatócito, da carboxilação das proteínas vitamina

K dependentes1, sendo cada vez mais utilizados na profilaxia primária e secundária da doença tromboembólica. Apesar de uma melhor definição das zonas terapêuticas e de uma maior padronização da monitorização laboratorial1, estes fármacos não estão isentos de complicações, nomeadamente hemorrágicas e tromboembólicas, consequências muitas vezes de um efeito anticoagulante excessivo e de insuficiente efeito anticoagulante, respectivamente. Deste modo torna-se fundamental a sua monitorização, levada a cabo laboratorialmente através do tempo de protrombina.

O valor de referência é de 10,7 a 14,3 segundos, tempos reduzidos aumentam o risco de trombose e valores altos de hemorragia.

BARREIRA, R. et al, Monitorização da terapêutica com anticoagulantes orais. Acta Med Port, 2004.

Monitorização terapêutica de azatioprina

A principal ação farmacológica da azatioprina deve-se à incorporação do metabólito ativo – a6-tioguanina (6-TGN) – ao DNA das células. A 6-TGN possui estrutura análoga às bases púricas, adenina e hipoxantina. É utilizada na terapia medicamentosa de pacientes  com doenças inflamatórias intestinais (DIIs), leucemia linfoide aguda (LLA) e na imunossupressão pós-transplante. Em razão do seu efeito antiinflamatório, também tem sido utilizada em pacientes com doenças auto-imunes, como lúpus, vasculites, alterações dermatológicas e artrite reumatóide (AR).

Com o desenvolvimento de técnicas laboratoriais mais sensíveis e específicas, tornou-se possível a dosagem dos medicamentos imunossupressores nos fluidos biológicos. Algumas vezes é possível determinar a concentração de um fármaco em seu sítio de ação, como o metabólito 6-TGN, reduzindo-se assim as influências das variações farmacocinéticas.

A importancia da monitoracao dos niveis de 6-TGNs intra-eritrocitarios, com objetivo de reduzir a toxicidade dose-dependente, foi avaliada por diversos pesquisadores, demonstrando que a quantificacao dos metabolitos da AZA exerce um papel importante no acompanhamento clinico de pacientes submetidos a terapia com AZA. Portanto, a monitoracao dos niveis de 6-MMP e 6-TGN intra-eritrocitarios pode ser usada para individualizar a terapia.

Alguns metodos ja foram descritos para dosagem da 6-TGN e tambem para 6-MMP. Essas metodologias apresentam algumas variacoes entre si, como na composicao dos reagentes e nas concentracoes preconizadas, mas, em geral, envolvem uma hidrolise acida, com aquecimento em banho-maria seco, para conversão dos nucleotideos de 6-TGN e 6-MMP em suas respectivas bases livres. Apos filtragem, a amostra segue para uma fase de extracao e separacao em cromatografia liquida de alta eficiencia (CLAE). As concentracoes obtidas sao expressas em pmol/8 x 108 eritrocitos.

NETO,M.P. et al. Monitorização terapêutica da azatioprinas: uma revisão. Jornal Brasileiro de Patologia Laboratorial, 2008.

Betabloqueadores

Os betabloqueadores foram criados para tratar pessoas com hipertensão, eles não causam nenhum dano à saúde, ao contrário das outras formas de doping. O desenho de suas moléculas é semelhante ao de certas substâncias neurotransmissoras, responsáveis pelo controle do ritmo cardíaco. Assim, os betabloqueadores se encaixam nos receptores nervosos, espalhados no coração. Este fármaco acaba diminuindo os batimentos.

A primeira notícia que se tenha que o medicamento tenha sido utilizado em doping foi nas Olimpíadas de Los Angeles, em 1984. Foi, então, um verdadeiro achado para praticantes de arco e flexa e de tiro, aos quais até mesmo as levíssimas pulsações das artérias do braço são tremores, capazes de fazê-los errar o alvo. Quanto menor o ritmo do bombeamento pelo coração, melhor. Alguns competidores, sob efeito do doping, conseguiram aumentar suas médias em até 20%.

Diuréticos

Os diuréticos são fármacos que aumentam a taxa do Fluxo de urina; os diuréticos clinicamente úteis também aumentam a taxa de excreção de Na⁺ e de um ânion associado, habitualmente o Cl^-. A maioria das aplicações clinicas dos diuréticos visa reduzir o volume de líquidos a extracelular ao diminuir o conteúdo corporal total de NaCl. A sequência temporal da natriurese é limitada, visto que os mecanismos compensatórios renais reequilibram excreção de Na+ com a sua ingestão.   

É comum o doping com diuréticos, substâncias que induzem os rins a aumentar a produção de urina, seqüestrando volumes maiores de líquido disponível no corpo. Com menos água no organismo, a balança aponta menos quilos. Assim, sob o falso efeito emagrecedor dos diuréticos, o atleta acaba classificado para lutar com adversários de categorias inferiores. O líquido perdido é facilmente recuperado, até a hora do confronto. Mas, na prática, o uso de diuréticos é impossível em jogos olímpicos, o uso de diuréticos é facilmente percebido através do teste de urina.

A seguir está a bibliografia utilizada a qual se encontra o histórico de dopagem no esporte, informações sobre a sofisticação atual das práticas de dopagem e a conseqüente evolução das técnicas de análise para seu controle. A situação do seu controle no país, com metodologia do Comitê Olímpico Internacional, é apresentada, bem como a sua complexidade e os custos envolvidos.

NETO, Francisco Radler de Aquino; O PAPEL DO ATLETA NA SOCIEDADE E O CONTROLE DE DOPAGEM NO ESPORTE. Rev Bras Med Esporte  vol.7 no.4  Niterói Jul./Aug. 2001. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86922001000400005 >

Exames Antidoping no Brasil

           No Brasil os dois únicos laboratórios de controle antidoping são: o Laboratório de Controle de Dopagem da Universidade Federal do Rio de Janeiro, credenciado desde 2002 pelo Comitê Olímpico Internacional (COI), e o Laboratório de Análises Toxicológicas da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade  de São Paulo.  

          A Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos (CBDA) e a Confederação Brasileira de Atletismo (CBAt) apresentam também programas de controle antidoping dentro e fora de competição, que eventualmente incluem controle de eritropoetina (EPO) que, por não ser detectada no Brasil, é estudada fora de nosso país, em laboratórios internacionais igualmente credenciados pela AMA, como o INRS Santé, de Montreal, Canadá e Laboratoire National de Depistage du Dopage de Paris,França.                                                                                 
                                            

          A International Doping Test & Management (IDTM) também realiza controles fora de competição em nosso país para a AMA e para as Federações Internacionais de Atletismo, Desportos Aquáticos (Natação, Nado Sincronizado e Saltos Ornamentais), Tiro com Arco, e Triatlo, assim como para a ATP, enviando os controles para o laboratório do INRS de Montreal, Canadá.

          A comissão de coleta é constituída por uma pessoa treinada que vai coletar o material segundo um protocolo chamado de “cadeia de custódia”. No caso de urina uma amostra de no mínimo 75ml, depois de cedida pelo atleta, é dividida em duas partes em sua coleta, sendo colocada em dois frascos distintos, rotulados com um número idêntico e as letras A e B, com 2/3 e 1/3 do volume total de urina, respectivamente. Esta  amostra é então enviada por meio de um correio seguro ao laboratório para ser analisada. A primeira delas, com cerca de 50ml ou mais, é estudada inicialmente pelo laboratório. Designada pela letra A, a amostra é dividida em sete partes, sendo submetida à cromatografia gasosa, espectrometria de massas e ensaios imunológicos para hormônios peptídicos. O resultado é então informado, de modo sigiloso, às autoridades esportivas que solicitaram o exame.

           Caso seja encontrada a presença de uma substância ou método proibido, ou  de seus marcadores ou metabólitos, o atleta é informado, por meio de sua entidade, e expressa então o direito de utilizar-se, ou não, da segunda parte da amostra, designada pela letra B, com 25ml ou mais. Em caso afirmativo, a amostra B será analisada pela mesma técnica, na presença do atleta ou de seus representantes, bem como de sua Federação Internacional. Um resultado é considerado analiticamente adverso quando o atleta abdicar do direito de análise da amostra B ou quando esta análise também revelar a presença de substância ou método proibidos ou seus metabólitos e marcadores.

           É importante lembrar que a análise laboratorial realizada em competição é mais completa do que aquela efetuada nos controles fora de competição. Enquanto a análise em competição pesquisa todas as substâncias e métodos proibidos, os controles fora de competição compreendem apenas a pesquisa de anabolizantes, diuréticos e hormônios peptídicos, além dos métodos proibidos. Em seus controles fora de competição, o COB inclui a benzoilecgonina (cocaína) e o THC (cannabis), devido à freqüência relativa de seu uso no esporte e a importância da imagem dos atletas para a coletividade.

           Vale ressaltar que a identidade do atleta não é informada ao laboratório quando a urina é enviada para análise.

           A maior parte dos exames antidoping nacional realizados em competição são solicitados pelo futebol profissional. Já os exames fora de competição são realizados em sua grande maioria pelo Comitê Olímpico Brasileiro. Os controles em competição mostram um percentual de positividade baixo, enquanto que os controles fora de competição evidenciam um percentual médio discretamente elevado, mas ainda condizentes com dados da literatura internacional.

          O LAB DOP do Instituto de Química da UFRJ realiza a grande maioria dos exames em nosso meio, sendo os demais feitos pela USP, por Montreal e por Paris.

Referência Bibliográfica

·        DE ROSE, Eduardo Henrique et al . Controle antidoping no Brasil: resultados do ano de 2003 e atividades de prevenção. Rev Bras Med Esporte,  Niterói,  v. 10,  n. 4, Aug. 2004 Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86922004000400006&lng=en&nrm=iso>. access on  02  Oct.  2011.  http://dx.doi.org/10.1590/S1517-86922004000400006